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  Vertragsarztangelegenheiten

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Entsprechend betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass es der Zielsetzung des Gebots entspricht, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17).

  Nach der stRspr des BSG (SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gemäß § 296 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).

  Er ist grundsätzlich gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

 
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Entsprechend betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass es der Zielsetzung des Gebots entspricht, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17).
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Gegenstand des Verfahrens ist - entsprechend der stRspr des Bundessozialgerichts (BSG) zu Prüfungsverfahren im Bereich der Wirtschaftlichkeit (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 und 39) - allein der Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 30. Januar 2008.
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Der Senat folgt damit der stRspr des BSG, das den Erlass von Bescheidungsurteilen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit unterschiedlicher Begründung für geboten hält (…SozR 2200 § 368n Nr. 27; SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, jeweils mwN).
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Entsprechend betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass es der Zielsetzung des Gebots entspricht, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17).
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 mwN).
• BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Entsprechend betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass es der Zielsetzung des Gebots entspricht, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17).
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

• SG Hannover, 03.02.2016 - S 78 KA 153/15
  Insoweit ist die Bindungswirkung von Teilentscheidungen von der Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa in Bezug auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten dem Grunde nach anerkennt (…vgl.: BSG, Urt. v. 21.06.1995 - 6 RKa 35/94;… LSG NSB, Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 21/12;… Urt. v. 04.11.2015 - L 3 KA 16/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 20/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 92/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 14/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 8/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 7/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 104/12).

  Sollte sich, wie der Beklagte und die Kläger im vorliegenden Verfahren vorgetragen haben, bereits aus der pauschalen Reduzierung eines Regressbetrages auf einen Betrag von mehr als 0, 00 EUR wegen der Verwaltungspraxis, wonach bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens nur der Mehraufwand über 25% als Regress festgesetzt wird (…vgl.: LSG NSB, Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 90/12; Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 20/12), die Überschreitung des Richtgrößenvolumens nach Anerkennung von Praxisbesonderheit von über 25% unmittelbar ergeben, bedürfte es der nunmehr vom Beklagten verwendeten Zusätze nicht.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.04.2018 - L 3 KA 70/15
  Hierzu hat der Senat bereits entschieden (Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 20/12), dass zur Darlegung der in der Anl 3 zur RGV aufgeführten Arznei- und Heilmittel eine deutlich geringere Mitwirkungspflicht für den verordnenden Arzt besteht.

  Soweit zur näheren Prüfung erforderlich sein sollte, dass auch die jeweils zuständige Krankenkasse benannt wird, folgt aus der Pflicht des Beklagten, den zugrunde liegenden Sachverhalt von Amts wegen (§ 20 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)) aufzuklären, dass er der Klägerin die Möglichkeit geben muss, diesbezüglich ihren bisherigen Vortrag zu ergänzen (vgl hierzu Senatsurteil vom 5. März 2014 aaO, mwN).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16
  Hierzu ist in der Rspr des Senats geklärt (vgl hierzu das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 20/12), dass zur Darlegung der in der Anl 3 zur RGV aufgeführten Arznei- und Heilmittel eine deutlich geringere Mitwirkungspflicht für den verordnenden Arzt besteht.

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15
  b) Eine deutlich geringere Mitwirkungspflicht besteht nach der Rspr des Senats (Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 20/12) allerdings in Hinblick auf Praxisbesonderheiten nach der Anl 3 der jeweiligen RGV, in der bestimmte Indikationsgebiete zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit vorgegeben sind.
• SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15
  Denn nach der vom Beklagten verwendeten Formel zur Berechnung der Regresshöhe wurde bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens nur der die 25%-Grenze überschreitende Betrag als Regress festgesetzt (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 90/12; Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 20/12).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.11.2019 - L 3 KA 90/17
  Damit haben die Vertragspartner der RGV den zu prüfenden Arzt hinsichtlich der dort aufgeführten Arznei- und Heilmittelverordnungen von der im Bereich der Richtgrößenprüfung allgemein gültigen Verpflichtung, die besonderen und einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigenden (atypischen) Umstände seiner Praxis ausreichend substantiiert darzulegen, fast vollständig entbunden (vgl hierzu das Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 20/12).